تعهدات و مدارک بیمه تکمیلی خاص

نویسنده:admin تعداد نظرات:0
تاریخ: 15 آذر 1394 - 12:54

تعهدات و مدارک مورد نیاز بیمه تکمیلی (خاص)

مدارک لازم بایت پرداخت هزینه  بستري

 

*اصل و كپي صفحه اول دفترچه بيمه پايه بيمه شده اصلي و بيمار.

* كپي كارت ملي بيمه شده اصلي و بیمار

*نامه رسمي ادارات كل، نواحي و يا مناطق آموزش و پرورش مبني بر معرفي بيمه شده جهت بيمه شدگان قرارداد )نيروهاي رسمي و پيماني( و تكميلي)قرارداد نيروهاي قراردادي و پدر و مادر غير تحت تكفل و همسر كاركنان اناث

*ا صل شناسنامه بيمار براي بيماران خاص.

* ا صل و كپي صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان دختر و پسر )فرزندان دختر بالاي 15 سال و پسران بالاي 22 سال (

*صورتحساب مهر شده توسط حسابداري بيمارستان.

* شرح حال و خلاصه پرونده.

*ريز هزينه داروها ولوازم بخش .

*ريز ليست آزمايشات در زمان بستري.

*ريز ليست راديولوژي و يا ساير خدمات تصويربرداري مثل سي تي اسكن و ام آر آي با ارائه كپي جواب .

*در صورت انجام اكو، تست ورزش، آندوسكوپي و ..... در زمان بستري ارائه گزارش خدمت الزامي است.

* ا رائه گواهي پزشك معالج در خصوص تعداد جلسات ويزيت و برگه سير معالجات بيماري درخصوص كليه ويزيت هاي درخواست شده ممهور به مهر پزشكان معالج.

* ارائه برگه كليه مشاوره هاي درخواست شده ممهور به مهر پزشكان مشاور و درخواست كننده.

*ارائه دستور فيزيوتراپي و برگه تأييديه و مهر شده فيزيوتراپيست.

نكات مهم:

درصورتيكه بيمارستانها يا مراكز درماني ، طرف قرارداد با بيمه پايه باشند ، ارائه اصل صورتحساب با شرايط فوق الذكر الزامي است.

درصورتيكه بيمارستان ها يا مراكز، طرف قرارداد با بيمه پايه نباشند و هزينه درمان بيمار نيز در تعهد بيمه پايه نباشد ولي در تعهد بيمه مكمل باشد ارائه اصل كليه مدارك فوق الذكر الزامي مي باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت هزينه هاي جراحي

مدارك لازم جهت پذيرش اسناد جراحي به شرح ذيل مي باشد:

*ا صل و كپي صفحه اول دفترچه بيمه پايه بيمه شده اصلي و بيمار

* كنترل صحت شماره ملي بيمه شده اصلي قيد شده در دفترچه بيمه شده اصلي با شماره كارت ملي (در صورت وجود مغايرت اخذ كپي كارت ملي بيمه شده اصلي الزامي مي باشد.)

* نامه رسمي ادارات كل، نواحي و يا مناطق آموزش و پرورش مبني بر معرفي بيمه شده .

* اصل و كپي صفحه اول ودوم شناسنامه فرزندان دختر بالاي 15 سال و پسران بالاي 22 سال .

* اصل شناسنامه بيماران خاص.

*صورتحساب مهر شده توسط حسابداري بيمارستان.

* شرح حال و خلاصه پرونده.

* ريز هزينه داروها ولوازم بخش و ريز هزينه داروهاو لوازم مصرفي اتاق عمل در صورت عمل جراحي

*ريز ليست آزمايشات و يا پاتولوژي در زمان بستري.

*ريز ليست راديولوژي و يا ساير خدمات تصويربرداري مثل سي تي اسكن و ام آر آي با ارائه كپي جواب .

*ا رائه برگه شرح عمل جراحي) مهر شده توسط پزشك جراح و كمك جراح(

*ا رائه برگه بيهوشي يا گواهي پزشك متخصص بيهوشي.

* در صورت انجام اكو، تست ورزش، آندوسكوپي و ..... در زمان بستري ارائه گزارش خدمت الزامي است.

* ارائه برگه سير معالجات بيماري درخصوص كليه ويزيت هاي درخواست شده ممهور به مهر پزشكان معالج.

*ا رائه برگه كليه مشاوره هاي درخواست شده.

*ا رائه دستور فيزيوتراپي و برگه تاييديه و مهر شده فيزيوتراپيست

*در صورت پرداخت هزينه حق العمل به پزشك معالج علاوه بر هزينه هاي بيمارستان ، مي بايست ارائه گواهي

پزشك معالج كه درآن مبلغ دريافتي قيد شده وداراي مهر پزشك باشد، ارائه گردد. (در صورتيكه حق العمل جراح

در صورتحساب صفر منظور گرديده باشد). لازم به ذكر است در موارديكه در بيمارستانهاي دولتي دانشگاهي

*پزشك علاوه بر مبلغ حق الزحمه مندرج درصورتحساب اقدام به دريافت مبلغ حق الزحمه در مطب نموده است

ارائه گواهي پرداختي الزامي است.

*در مورد شكستگي ها و بريدگي ها ارائه گواهي پزشك معالج وبرگه اورژانس مبني بر علت شكستگي يا بريدگي يا

هر حادثه ديگرالزامي است)آسيبهاي ناشي از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمي باشد(

*جهت پرداخت هزينه تجهيزات پزشكي و پروتزهاي بكار رفته حين جراحي كه مبلغ بالاي يك ميليون ريال داشته

باشند، ارائه فاكتور خريد معتبر ممهور به مهر شركت فروشنده داراي كد اقتصادي معتبر كه به تأييد پزشك جراح

و اتاق عمل بيمارستان رسيده باشد، الزامي است.

نكته 1: چنانچه بيمه شده فقط جهت دريافت هزينه تجهيزات پزشكي و يا پروتز استفاده شده حين عمل مراجعه نمايد، مي بايد صورتحساب بستري و شرح عمل جراحي مربوطه نيز به همراه فاكتور ضميمه گردد.

نكته 2: در صورتيكه وسيله يا تجهيزات مورد استفاده در حين عمل جراحي بصورت كلي توسط بيمارستان تهيه شده باشدكپي فاكتور خريد كلي بيمارستان ممهور به مهر حسابداري بيمارستان ضميمه گردد.لازم به ذكر است مانند ساير اسنادبستري بيمه شده ابتدا ميبايد از سهم بيمهگر اول استفاده نموده و سپس كپي برابر با اصل مدارك بهمراه گواهي پرداخت يا پرينت كامپيوتري جهت پرداخت بيمه پايه را به شعبه ارائه نمايد.

*درخصوص پذيرش اسناد زايمان و نازايي ارائه مدارك مانند ساير موارد ذكر شده )علاوه بر دستور پزشك معالج و شرح درمان (مي باشد.شايان ذكر است زايمان مشمول دوره انتظار بوده و براي بيمه شدگاني كه در سال گذشته فاقد پوشش بيمه تكميليبوده اند هشت ماه مي باشد.

*درخصوص پذيرش اسناد كورتاژ تشخيصي ، درماني و تخليه اي قانوني ارائه گزارش سونوگرافي قبل از جراحي و

جواب پاتولوژي بعد از جراحي وتائيد پزشك معتمد شركت بيمه گر الزامي است.

تبصره: درخصوص پذيرش اسناد كورتاژ تخليه اي به منظور سقط جنين علاوه بر مدارك فوق ، در موارد قانوني ، با تشخيصپزشك معالج ،تائيد مراجع قانوني و با ارائه مستندات مربوطه الزامي مي باشد.

*هزينه سپتوپلاستي (ترميم تيغه بيني( درصورتي قابل پرداخت ميباشد كه قبل و بعد از عمل به تأييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد و مستنداتي نظير راديولوژي CT ، اسكن كه انحراف تيغه بيني مشخص باشدو در صورت اعمال درماني توأم با اعمال زيبايي پرداخت هزينه مشروط به پرداخت سهم بيمه گر اول مي باشد.

*هزينه ماموپلاستي )جراحي ترميمي سينه( درصورتي قابل پرداخت مي باشد كه قبل و بعد از عمل به تأييد پزشك

معتمد بيمهگر رسيده باشد و در صورت اعمال درماني توام با اعمال زيبايي پرداخت هزينه مشروط به پرداخت

سهم بيمه گر اول مي باشد.

*درصورت انجام ريداكشن ماموپلاستي )كوچك كردن ترميمي سينه( تا حد امكان رويت بيمار قبل از جراحي، الزامي مي باشد، بعد از عمل جراحي مستنداتي نظير راديولوژي CTاسكن يا MRI ،از ستون فقرات كه مؤيد بروز تغييرات پاتولوژيك در مهره ها باشد و گزارش پاتولوژي كه وسعت و وزن بافت برداشته شده )پستان( را نشان مي دهد و ساير مواردي كه جنبه درماني عمل جراحي را تأييد نمايد، الزامي است.

 

تبصره 1: درصورتيكه بيمارستانها يا مراكز، طرف قرارداد با بيمه پايه باشند ،ارائه اصل صورتحساب با شرايط فوق الذكر

الزامي است.

تبصره 2: درصورتيكه بيمارستانها يا مراكز، طرف قرارداد با بيمه پايه نباشند ونيز عمل جراحي در تعهد بيمه پايه نباشد ارائهاصل كليه مدارك فوق الذكر الزامي مي باشد.

 

 

مدارک لازم بابت پرداخت  خدمات راديوتراپی

*ا رائه دستور پزشك معالج شامل نوع و تكنيك خدمت.

* ا صل قبض پرداختي با شرح كليه اقدامات انجام شده كه ممهور به مهر پزشك راديوتراپيست و

مركز درماني باشد.

* كارت درمان مختص بيمه شده كه شامل تاريخ جلسات درماني بيمه شده در مركز راديوتراپي

ممهور به مهر مركز باشد.

نكته: درصورتيكه بيمه شده هزينه را به صورت آزاد پرداخت كرده باشد، مي بايد ابتدا مدارك فوق الذكر را به بيمه پايه تحويل نمايد و پس از دريافت سهم بيمه پايه ، پذيرش با كپي مدارك به همراه كپي چك يا گواهي پرداختي بيمه پايه و يا پرينت كامپيوتري مبلغ پرداختي بيمه پايه بلامانع است.

 

 مدارک لازم بابت پرداخت  خدمات آمبولانس

ا رائه صورتحساب بيمارستان

اصل فاكتور مركز آمبولانس

مشخصات فاكتور :

*فاكتور مي بايد ممهور به مهر مركز آمبولانس و بيمارستان باشد.

*مشخصات كامل بيمه شده درآن درج شده باشد.

 مبلغ پرداختي بيمار در فاكتور به صورت مشخص درج شده باشد

 مبدأ حركت و مقصد مشخص باشد. در اكثر موارد مبدأ منزل و مقصد بيمارستان است. در مواردي ممكن است بيمار با آمبولانس از يك بيمارستان به بيمارستان ديگر و يا از بيمارستان به يك مركز تصويربرداري و بالعكس انتقال داده شده باشد.

*تاريخ خدمت بايد مشخص باشد.

نكته : كنترل همزماني تاريخ فاكتور آمبولانس با تاريخ بستري در بيمارستان الزامي است.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  ليزيك

دستور چشم پزشك

پرينت كامپيوتري نمره چشم شامل مشخصات بيمار كه ممهور به مهر پزشك باشد.

ا صل صورتحساب بيمارستان يا مركز چشم پزشكي

گزارش شرح عمل

نكته *: شماره چشم جهت پذيرش اسناد ليزيك مي بايد 3 ديوپتر ويا بيشتر باشد.

نكته *:سازمانهاي بيمه پايه تعهدي درخصوص پرداخت هزينه ليزيك ندارند ونيازي به ارجاع بيمه شده جهت دريافت سهم بيمه پايه نمي باشد.

نكته *:نحوه محاسبه شماره چشم جهت عمل ليزيك

جمع قدر مطلق نقص بينايي هرچشم دوربيني يا نزديك بيني كه با حرف S مشخص مي گردد به اضافه نصف آستيگمات كه با حرف Cسيلند مشخص ميگردد

 

 

مدارک لازم بابت پرداخت  هزينه اعضاي پيوندي از جمله كليه، كبد، قرنيه، قلب، ريه....

*نامه تائيديه انجمن حمايتي مربوطه و درج مبلغ تأييدي كه ممهور به مهرانجمن باشد.

*مدارك بيمارستاني و جراحي پيوند مربوطه.

*تأييديه پزشك معتمد بيمه گر.

نكته مهم : صرفاً هزينه درماني فرد بيمه شده ( گيرنده پيوند ) در تعهد شركت ميباشد.__

 

خلاصه تعهدات قرارداد بيمه درمان تكميلي فرهنگيان 95-94

)نيروهاي قراردادي ،پدر و مادر غيرتحت تكفل و همسر كاركنان اناث(

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

بستري فوق

تخصصي

جبران هزينه هاي اعمال جراحي تخصصي بيمارستاني شامل : درمان جراحي سرطان )جراحي تومورهاي بدخيم( ، اعمال جراحي مغز و نخاع )به استثنايجراحي ستون فقرات( جراحي قلب ، آنژيوپلاستي قلب ،پيوند قلب ، پيوند كبد،پيوند مغز استخوان ، پيوند كليه و پيوند ريه،گامانايف تومورهاي بدخيم،هزينه كليه اهدائي ،دياليز مزمن

60.000.000 ریال

30%

بستري عمومي

جبران هزينه هاي بستري درمان طبي ، جراحي عمومي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Careشيمي درماني )سرپايي ، بستري و داروهاي ، تخصصي( آنژيوگرافي قلب ، جراحي ستون فقرات ، راديوتراپي،گامانايف تومورهاي خوش خيم ،انواع سنگ شكن در بيمارستان ، هزينه بستري در بخش مراقبتهاي ويژه نظيرICU  CCU.

30.000.000ریال

30%

زايمان طبيعي

،سزارين كورتاژ

جبران هزينه هاي زايمان طبيعي،سزارين و كورتاژ تشخيصي،تخليه قانوني

5.000.000ریال

30%

پاراكلينيك گروهاول

انواع سونوگرافي،ماموگرافي،  MRIانواع اسكن آنژيوگرافي چشم و،TCD،آندوسكوپي،اكوكارديوگرافي،سي تي آنژيوگرافي دانسيتومتري

2.500.000ریال

 

30%

پاراكلينيك گروه

دوم

تست ورزش ،نوار مغز ،نوار قلب،نوار عصب و

عضله،اسپيرومتري،راديولوژي،فيزيوتراپي،اوديومتري، تعيين ميدان بينائي،بررسيعصب بينائي و شنوائي و تمپانومتري

1.500.000ریال

 

اعمال مجاز سرپايي

هزينه مربوط به كليه اعمال جراحي مجاز سرپايي مندرج در كتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهاي بيمه گر توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه خدمات درمان مانند: شكستگيها، انواع گچ گيري،ختنه ، بخيه، كرايوتراپي ، تخليه كيست واكسيزيون ضايعات بدني و تومور، ليزر درماني )در موارد غير زيبايي و همچنين باستثناي رفع عيوب انكساري چشم ( تست آلرژي و ساير موارد مشابه

1.500.000ریال

 

ليزيك

جبران هزينه هاي ليزيك و RK جهت رفع عيوب انكساري )اصلاح ديد چشم(براي هر چشم بر اساس پرينت كامپيوتري چشم و گواهي پزشك، 3 ديوپتر وبيشتر ) درجه دور بيني يا نزديك بيني به اضافه نصف درجه آستيگمات(

یک چشم2.500.000

و دو چشم 5.000.000ریال

30%

داروي بيماران

خاص

در خصوص بيماران خاص قرارداد هزينه داروهاي اختصاصي درمان اعم از داخل و خارج فارماكوپه بيمه در تعهد مي باشد .

حق فني دارو به عهده بيمه شده مي باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمي باشند.

از محل تعهدات بستری طبی و جراحی عمومی قرارداد 30.000.000 ریال

30%

آمبولانس

جبران هزينه آمبولانس داخل شهري و بين شهري براي فوريتهاي پزشكي منجر به بستري در بيمارستان و يا نقل و انتقال بيمار )در زمان بستري ( به ساير مراكزتشخيصي و درماني طبق دستور پزشك در تعهد مي باشد.در مواردي كه بيمار در بيمارستان بستري و امكان مداواي بيمار در بيمارستان محل اقامت فراهم نباشد، باتأييد بيمارستان مبدا و با تأييد پزشك معتمد بيمه گر هزينه انتقال بيمار با آمبولانس يا هواپيما به بيمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه مي باشد

داخل شهری 600.000 و بین شهری 1.000.000 ریال

بدون فرانشیز

بيماران خاص قرارداد شامل بيماريهاي صعب العلاج شامل انواع سرطان و شيمي درماني MS بیماري هاي

هموفيلي،تالاسمي ماژور،دياليز مزمن و پيوندكليه ، پيوند مغز استخوان ، پيوندكبد و پيوند ريه مي باشند.

بيماري هاي سايكوتيك (رواني و جنون ) در تعهد نمي باشد، مگر اينكه ناشي از حادثه باشد

جبران هزينه همراه براي فرزندان زير 7 سال و افراد بالاي 70 سال ، با تجويز پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر در تعهد مي باشد.

 

 

 

دیدگاه‌ها