مدارك مورد نیازجهت پرداخت هزینه درمان در موسسات غیر طرف قرارداد بیمه خدمات درمانی

نویسنده:admin تعداد نظرات:0
تاریخ: 15 آذر 1394 - 12:02

در صورت مراجعه بیمه شده داراي دفترچه کارمندي به مراکز غیر طرف قرارداد ، بارعایت ضوابط مربوطه هزینه درمان بیمه شده قابل محاسبه و پرداخت می باشد

ارائه مدارك ذیل جهت محاسبه اقدامات درمانی انجام شده و تشکیل پرونده الزامی است :

  *کپی برگ شرح حال از پرونده بالینی

*اصل صورتحساب ممهور به مهر بیمارستان (بدون خط خوردگی و لاك گرفتگی )

*اصل صورتحساب پزشکان معالج ومشاور با قید تعداد ویزیتها و مشاوره ها ، ممهور به مهر پزشکان وبیمارستان (بدون خط خوردگی و لاك گرفتگی )همراه با گواهی ویزیتها و مشاوره ها

 * اصل گواهی پزشک بیهوشی (با قید مدت زمان بیهوشی )با کپی چارت بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی دهنده

*اصل گواهی پزشک معالج جهت ویزیت و شیمی درمانی با ذکر تعداد جلسات

*اصل گواهی حق العمل تیم جراحی به انضمام کپی شرح عمل

* گواهی و رسید مبالغ پرداخت بابت کبالت تراپی با مهر و امضاء رادیوتراپیست(ذکر تعداد و نوع الزامی است )همراه با فیش هاي پرداختی با مهر مرکز رادیو تراپی

*اصل نسخ دارو با مهر داروخانه بیمارستان و پزشک معالج )

اصل برگه لوازم مصرفی اتاق عمل (تفکیک قیمت و مهر جراح الزامی است )مهر جراح و بیهوشی واتاق عمل روي پرینت دارو و لوازم اتاق عمل

*کپی آزمایشات خون و رادیولوژي(ریز آزمایشات و رادیو گرافی هاي انجام شده با مهر آزمایشگاه ورادیولوژي)

* جواب ام.ار.اي وسی تی اسکن وآندوسکوپی وخدمات پر هزینه دیگر

* اصل گواهی فیزیوتراپی (تعداد و روش واعمال قید گردد)

*در صورت مصرف پروتز، ارائه اصل فاکتور معتبر یا کپی فاکتور کلی با مهر جراح ومهر اتاق عمل الزامی

است .(پروتز شامل پیچ و پلاك ،لنز ،پروپ،دریچه قلب،پیس میکر،اکسیژناتورو غیره ....)

*فتوکپی صفحه اول دفترچه بیمار و سرپرست (در صورت فوت بیمار ،ارائه انحصار وراثت و وکالت نامه)الزامی است.

* اصل کارت ملی سرپرست

 

مدارك لازم جهت دریافت هزینه پروتز

بیمه شدگان تمامی صندوقها که فرانشیز خدمات درمانی پرداخت و هزینه پروتز مصرفی را آزاد پرداخت

نموده اند ، می توانند جهت دریافت هزینه پروتز با ارائه مدارك زیر به این اداره کل مراجعه نمایند .

*صورتحساب بیمه اي بیمارستان (برگ مخصوص بیمار

* اصل فاکتور رسمی ممهور به مهر جراح و اتاق عمل و نماینده بیمه مستقر در بیمارستان

*فتوکپی صفحه اول دفترچه بیمار و سرپرست (در صورت فوت بیمار ارائه انحصار وراثت و وکالت

نامه)الزامی است.

=================================================================

داروهاي شیمی درمانی

مدارك لازم جهت محاسبه و پرداخت موارد داروئی تایید شده توسط شوراي فنی، این داروها در حال حاضر

شامل داروهاي شیمی درمانی شامل:

-1 اصل نسخه داروئی پزشک معالج به همراه پرفراژ نسخه توسط داروخانه

-2 اصل رسید پرداخت وجه

-3 کپی صفحه اول دفترچه بیمه بیمار و سرپرست

-4 مدارك بیماري مورد نظر مورد نیاز است

مهم: جزء تعهد بیمه حساب می شوند

Aredia (Pamidronate) -4 Gemcitabin- Gemzar -1

Gleevec (imatinib mesylate) -5 Oxalipiatin (eloxatin) -2

Femara(Letrozol) -3

===============================================================

اسناد درمانی خارج از کشور

اسناد درمانی خارج از کشور فقط در موارد اورژانس و بستري پرداخت می گردد .

مدارك مورد نیاز جهت اسناد خارج از کشور :

1. اصل صورت حساب بیمارستانی

2. اصل صورت حساب داراي تایید یه سفارت کشور متبوع

3. ترجمه صورت حساب و شرح حال و شرح عمل(در صورتی که به زبان انگلیسی باشد نیاز به ترجمه ندارد.)

4. کپی دفترچه و کارت ملی سرپرست .

5. کپی دفترچه بیمه سرپرست.

6. کپی پاسپورت (صفحه اول و صفحه ورود و خروج)__

دیدگاه‌ها