تعهدات ومدارک بیمه تکمیلی طلایی

نویسنده:admin تعداد نظرات:0
تاریخ: 15 آذر 1394 - 13:07

 

مدارک مورد نیاز بیمه تکمیلی طلایی آتیه

 هزینه های جراحی و پارکلینکی و سرپایی

نیروهای رسمی و پیمانی

( سرپرست ، همسر و فرزندان کارکنان ذکور)

 

مدارك لازم جهت پرداخت هزينه هاي پاراكلينيكي و سرپايي

 

مدارك لازم جهت پذيرش اسناد سرپايي شامل دو بخش وبه شرح ذيل مي باشد:

 مدارك بيمه گر:

* اصل و كپي دفترچه بيمه پايه بيمه شده اصلي و بيمار.

 * كپي كارت ملي بيمه شده اصلي الزامي مي باشد.

* اصل و كپي صفحه اول ودوم شناسنامه فرزندان جهت كنترل عدم ازدواج واشتغال

 

مدارك اسناد پزشكي:

*  دستور پزشك معالج

*  اصل قبض پرداختي

* اصل و كپي گزارش خدمت انجام شده

* اصل دفترچه بيمه پايه

نكته1: در خصوص كليه اسناد سرپائي دستور پزشك مي بايد در دفترچه بيمه پايه ثبت و ممهور به مهر پزشك معالج باشد،همچنين قبض و گزارش خدمات بايد ممهور به مهر مركز ارائه دهنده خدمت و بر حسب مورد ممهور به مهر پزشك معالج و يا گزارش كننده باشد.

نكته2: درخصوص كليه اسناد ارائه اصل فاكتور ضروري است و فاكتورهاي المثني ، كپي و كپي برابر با اصل قابل پذيرش نمي باشد.

هزینه ویزیت با قید مبلغ پرداختی و ممهور به مهر پزشک معالج و در دفترچه بیمه  قابل پذیرش می باشد.

مهلت تحويل مدارك هزينه هاي پاراكلينيكي بيمه شدگان 5ماه از تاريخ انجام خدمت مي باشد.ضمناً مهلت تحويل اسناد هزينه عينك 5ماه از تاريخ انجام خدمت و حداكثر تا تاريخ 31/03/1393

 

 تبصره 1

شايان ذكر است درمواردي كه بيمه شده جهت دريافت خدماتي غير از ويزيت به مراكز درماني غير طرف قرارداد شركت مراجعه نمايد ارائه برگه سوم دفترچه بيمه درصورت قيد مبلغ ويزيت و ممهور به مهرپزشك معالج هم بعنوان سند دستورخدمت سرپايي و هم بعنوان سند ويزيت قابل پذيرش مي باشد . در موارديكه هزينه ويزيت در سرنسخه پزشك ارائه گردد درصورتيكه همزمان با تاريخ ويزيت برگه سوم دفترچه بيمه پايه جهت دستور يك خدمت پاراكلينيكي يا دارو تحويل شود كه مؤيد ويزيت بيمه شده درآن روز باشد پذيرش ويزيت در سر نسخه بلامانع است.

 

 

 

مدارك لازم جهت پرداخت هزينه هاي بستري )جراحي(

 

 مدارك بيمه گر:

* اصل و كپي دفترچه بيمه پايه بيمه شده اصلي و بيمار.

 * كپي كارت ملي بيمه شده اصلي الزامي مي باشد.

* اصل و كپي صفحه اول ودوم شناسنامه فرزندان جهت كنترل عدم ازدواج واشتغال

* اصل شناسنامه بيماران خاص.

* صورتحساب مهر شده توسط حسابداري بيمارستان.

* شرح حال و خلاصه پرونده.

*ريز هزينه داروها ولوازم بخش و ريز هزينه داروهاو لوازم مصرفي اتاق عمل در صورت عمل جراحي.

* ريز ليست آزمايشات و يا پاتولوژي در زمان بستري.

* ريز ليست راديولوژي و يا ساير خدمات تصويربرداري مثل سي تي اسكن و ام آر آي با ارائه كپي جواب .

* ا رائه برگه شرح عمل جراحي) مهر شده توسط پزشك جراح و كمك جراح.(

* ا رائه برگه بيهوشي يا گواهي پزشك متخصص بيهوشي.

* در صورت انجام اكو، تست ورزش، آندوسكوپي و..... در زمان بستري ارائه گزارش خدمت الزامي است.

* ارائه برگه سير معالجه بيماري درخصوص كليه ويزيت هاي درخواست شده ممهور به مهر پزشك معالج.

*  ارائه برگه كليه مشاوره هاي درخواست شده.

* ارائه دستور فيزيوتراپي و برگه تاييديه و مهر شده فيزيوتراپيست.

* در صورت پرداخت هزينه حق العمل به پزشك معالج علاوه بر هزينه هاي بيمارستان ، مي بايست ارائه گواهي پزشك معالج كه درآن مبلغ دريافتي قيد شده وداراي مهر پزشك باشد، ارائه گردد( در صورتيكه حق العمل جراح در صورتحساب صفر منظور گرديده باشد.) لازم به ذكر است در موارديكه در بيمارستانهاي دولتي دانشگاهي پزشك علاوه بر مبلغ حق الزحمه مندرج درصورتحساب اقدام به دريافت مبلغ حق الزحمه در مطب نموده است ارائه گواهي پرداختي الزامي است.

* در مورد شكستگي ها و بريدگي ها ارائه گواهي پزشك معالج وبرگه اورژانس مبني بر علت شكستگي يا بريدگي الزامي است(آسيبهاي ناشي از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمي باشد)

*  جهت پرداخت هزينه تجهيزات پزشكي و پروتزهاي بكار رفته حين جراحي كه مبلغ بالاي يك ميليون ريال داشته باشند، ارائه فاكتور خريد معتبر ممهور به مهر شركت فروشنده داراي كد اقتصادي معتبر كه به تأييد پزشك جراح و اتاق عمل بيمارستان رسيده باشد، الزامي است.

نكته 1: چنانچه بيمه شده فقط جهت دريافت هزينه تجهيزات پزشكي و يا پروتز استفاده شده حين عمل مراجعه نمايد، مي بايد صورتحساب بستري و شرح عمل جراحي مربوطه نيز به همراه فاكتور ضميمه گردد.

نكته 2: در صورتيكه وسيله يا تجهيزات مورد استفاده در حين عمل جراحي بصورت كلي توسط بيمارستان تهيه شده باشدكپي فاكتور خريد كلي بيمارستان ممهور به مهر حسابداري بيمارستان ضميمه گردد.لازم به ذكر است مانند ساير اسناد بستري بيمه شده ابتدا ميبايد از سهم بيمهگر اول استفاده نموده و سپس كپي برابر با اصل مدارك بهمراه گواهي پرداخت يا پرينت كامپيوتري جهت پرداخت بيمه پايه را به شعبه ارائه نمايد.

* درخصوص پذيرش اسناد زايمان و نازايي ارائه مدارك مانند ساير موارد ذكر شده (علاوه بر دستور پزشك معالج وشرح درمان (مي باشد.

* درخصوص پذيرش اسناد كورتاژ تشخيصي ، درماني و تخليه اي قانوني ارائه گزارش سونوگرافي قبل از جراحي وجواب پاتولوژي بعد از جراحي وتائيد پزشك معتمد شركت بيمه گر الزامي است.

تبصره: درخصوص پذيرش اسناد كورتاژ تخليه اي به منظور سقط جنين علاوه بر مدارك فوق ، در موارد قانوني ، با تشخيص پزشك معالج ،تائيد مراجع قانوني و با ارائه مستندات مربوطه الزامي مي باشد.

*  هزينه سپتوپلاستي )ترميم تيغه بيني( درصورتي قابل پرداخت مي باشد كه قبل و بعد از عمل به تأييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد و مستنداتي نظير راديولوژي و در CT ، اسكن كه انحراف تيغه بيني مشخص باشد. صورت اعمال درماني توأم با اعمال زيبايي پرداخت هزينه مشروط به پرداخت سهم بيمه گر اول مي باشد.

* هزينه ماموپلاستي )جراحي ترميمي سينه درصورتي قابل پرداخت مي باشد كه قبل و بعد از عمل به تأييد پزشك معتمد بيمهگر رسيده باشد و در صورت اعمال درماني توام با اعمال زيبايي پرداخت هزينه مشروط به پرداخت سهم بيمه گر اول مي باشد.

*درصورت انجام ريداكشن ماموپلاستي )كوچك كردن ترميمي سينه( تا حد امكان رويت بيمار قبل از جراحي الزامي مي باشد،، بعد از عمل جراحي مستنداتي نظير راديولوژي، MRI یا CT سكن، از ستون فقرات كه مؤيد بروز تغييرات پاتولوژيك در مهره ها باشد و گزارش پاتولوژي كه وسعت و وزن بافت برداشته شده )پستان( را نشان مي دهد و ساير مواردي كه جنبه درماني عمل جراحي را تأييد نمايد، الزامي است.

تبصره 1: درصورتيكه بيمارستانها يا مراكز، طرف قرارداد با بيمه پايه باشند ،ارائه اصل صورتحساب با شرايط فوق الذكرالزامي است.

تبصره 2: درصورتيكه بيمارستانها يا مراكز، طرف قرارداد با بيمه پايه نباشند ونيز عمل جراحي در تعهد بيمه پايه نباشد ارائه اصل كليه مدارك فوق الذكر الزامي مي باشد

.

مدارك لازم جهت پذيرش اسناد ليزيك به شرح ذيل مي باشد:

دستور چشم پزشك .

پرينت كامپيوتري نمره چشم شامل مشخصات بيمار كه ممهور به مهر پزشك باشد.

ا صل صورتحساب بيمارستان يا مركز چشم پزشكي.

گزارش شرح عمل

نكته 1: شماره چشم جهت پذيرش اسناد ليزيك مي بايد 3 ديوپتر ويا بيشتر باشد.

نكته 2:سازمانهاي بيمه پايه تعهدي درخصوص پرداخت هزينه ليزيك ندارند ونيازي به ارجاع بيمه شده جهت دريافت سهم بيمه پايه نمي باشد.

نكته 3:نحوه محاسبه شماره چشم جهت عمل ليزيك جمع قدر مطلق نقص بينايي هرچشم( درجه دوربيني يا نزديك بيني كه با حرف S مشخص مي گردد

 

مدارك لازم جهت پرداخت  هزينه اعضاي پيوندي كليه، كبد، قرنيه، قلب، ريه 

 *نامه تائيديه انجمن حمايتي مربوطه و درج مبلغ تأييدي كه ممهور به مهرانجمن باشد.

*مدارك بيمارستاني و جراحي پيوند مربوطه.

*تأييديه پزشك معتمد بيمه گر.

نكته مهم : صرفاً هزينه درماني فرد بيمه شده ) گيرنده پيوند ( در تعهد شركت ميباشد.

نكته: اسناد هزينه ويزيت دندانپزشكان،كارشناسان پروانه دار نظير:اپتومتريست،ماما،تغذيه،روانشناس و غيره قابل پذيرش نمي باشد.

 

 

مدارك لازم جهت پرداخت  هزینه های دارویی

اسناد هزينه دارو در صورت قيد در دفترچه بيمه گر اول و پرداخت سهم بيمه پايه و ممهور به مهر پزشك معالج و داروخانه قابل پذيرش مي باشد.

نكته 1: نسخ آزاد و نسخي كه عليرغم تجويز در دفترچه بيمه پايه آزاد محاسبه شده باشند قابل پذيرش نمي باشند.

نكته 2: نسخ داروهاي بيماران خاص و درمان نازائي صرفاً در صورت تجويز در دفترچه بيمه پايه

قابل پذيرش ميباشد و حتي در مواردي كه دارو در تعهد بيمه پايه نمي باشد، صرفاً در اين دو مورد در صورت تجويز در دفترچه بيمه پايه نسخ قابل پذيرش مي باشد.

 

نكته 3: درخصوص داروهاي بيماران خاص در قرارداد نيروهاي رسمي و پيماني علاوه بر فرانشيز ، مابه التفاوت هزينه داروها نيز پرداخت مي گردد(داروهاي اصلي و داروهاي عوارض درمان بيماري خاص)

بيمه شده مي بايست اصل و كپي جواب خدمت انجام شده را به كارشناس پذيرش تحويل دهد.

 

درمورد خدماتي نظير آندوسكوپي، اكوكارديوگرافي و.....چنانچه دستور و خدمت توسط يك پزشك انجام شده باشد ، گواهي مبلغ پرداختي به پزشك به منزله دستور پزشك و قبض پرداختي مي باشد و نياز به دستور جداگانه نمي باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت خدمت فيزيوتراپي

الف - دستور پزشك معالج، با ذكرنام اندام وتعداد جلسات كه ممهور به مهر پزشك معالج باشد .

ب- اصل قبض پرداختي به صورتي كه مشخصات كامل بيمار ، نام اندام ، تاريخ شروع و تاريخ پايان فيزيوتراپي و نيز ممهور به مهر كارشناس فيزيوتراپي يا دكتراي فيزيوتراپي و يا دكتراي كايروپراكتيك باشد.

ج-اصل كارت جلسات فيزيوتراپي كه ممهور به مهر مركز بوده و به امضاي بيمه شده رسيده باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  هزينه خدمات شيمي درماني

چنانچه شيمي درماني در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه پايه و يا مطب پزشكان انجام شود ،مراجعه بيمه شده جهت دريافت سهم بيمه پايه ضروري است. پس از دريافت سهم بيمه گر اول كپي برابر اصل مدارك به همراه گواهي پرداخت يا پرينت كامپيوتري سهم بيمه پايه به شرح ذيل به شعبه ارائه گردد:

گواهي پزشك معالج مبني برانجام خدمت شيمي درماني ساده يا پيچيده با ذكر تعداد جلسات بهمراه

تاريخ انجام هر جلسه و مبلغ دريافتي از بيمه شده

دريافت اسناد شيمي درماني منوط به ارائه نسخه دارويي مربوط به همان جلسات شيمي درماني مي باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  هزینه خدمات شکستگی و بریدگی

در موارد شكستگي و يا بريدگي ارائه گواهي پزشك معالج يا شرح اورژانس مبني بر علت حادثه ممهور به مهر پزشك با ذكر ناحيه و اندازه زخم و يا تعداد بخيه الزامي است .

نكته : آسيب هاي ناشي از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمي باشد .

نكته: درمورد اسناد هزينه گچ گيري ارائه راديولوژي مربوطه الزامي است .

 

مدارك لازم جهت پرداخت اعمال جراحي مجاز سرپايي درمطب

 

* گواهي پزشك معالج

*  قبض پرداخت (در صورت عدم ارائه قبض مجزا جهت خدمت انجام شده ،مي بايد مبلغ پرداختي در

گواهي پزشك معالج قيد گردد.)

درصورت برداشتن نمونه ازهرقسمت از بدن ارائه گزارش پاتولوژي الزامي است.

نكته : گواهي پزشك معالج مي بايد شامل مشخصات بيمار تاريخ انجام خدمت ، شرح كامل خدمت باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  اسناد اورتز 

الف: دستور پزشك معالج درخصوص نام و نوع اورتز .

ب: اصل فاكتور معتبر مركز كالاي پزشكي با دارا بودن مشخصات بيمار،نوع كالا بر اساس دستور پزشك معالج،مهرمركز كالاي پزشكي

نكته:صرفاً فاكتور اورتز هائي نظير كمربند طبي،مچ بند طبي، زانو بند و گردن بند طبي كه توسط متخصص اورتوپدي و مغز و اعصاب تجويز شده باشد، در تعهد شركت مي باشد.

 

هزینه خدمات طب طب سوزني، طب سنتي و هوميوپاتي در صورت انجام توسط پزشك ضمن رعايت ساير ضوابط قابل پذيرش مي باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  هزینه خدمات عينك

 * اصل گواهي چشم پزشك يا اپتومتريست ممهور به مهر و امضاي تجويز كننده..

 * اصل پرينت كامپيوتري نمره چشم.

 * اصل فاكتور معتبر عينك فروشي داراي كد اقتصادي ممهور به مهر مركز .

نكته: در صورتي كه عينك توسط اپتومتريست تجويز شده باشد و شماره چشم مساوي يا كمتر از نيم باشد، ارائه گواهي چشم پزشك علاوه بر گواهي اپتومتريست الزاميست.

 

اسناد هزينه تزريقات و پانسمان قابل پرداخت نبوده و صرفاً در مواردي كه در شرايط اورژانسي و در محل اورژانس مراكز درماني انجام شده باشد با ارائه گواهي پزشك معالج و قبض و صورتحساب مركز درماني ممهور به مهر پزشك معالج و مركز قابل پرداخت مي باشد.

 

مدارك لازم جهت پرداخت  اسناد كاردرماني و گفتار درماني

درخصوص گفتاردرماني ارائه دستور پزشك متخصص مربوطه نظير متخصص اطفال ،گوش و حلق و بيني و

روانپزشك ودر خصوص كار درماني ارائه دستور پزشك متخصص اعصاب يا ارتوپد بهمراه گواهي مركز )گفتاردرمان،كاردرمان( با ذكر تعداد جلسات و مبلغ پرداختي ممهور به مهر مركز و درج مشخصات كامل بيمار الزامي است.

 

برخي ازخدمات خارج از شمول تعهدات قرارداد به شرح ذيل مي باشد

* خدمات دندانپزشكي

* مشاوره.

*پرستاري در منزل ، اكسيژن تراپي، تزريقات ، پانسمان.

هاي پروانه دار نظير تغذيه. PHD 4. ويزيت و مشاوره روانشناس،اپتومتريست، ماما و ساير كارشناسان و

و.... PRP 5. هزينه هاي نظير درمان با سلولهاي بنيادي و

* ساير اورتزهائي كه در قرارداد عنوان نشده است.

 

دیدگاه‌ها